Programas de Cribado Poblacional

Cribado no invasivo prenatal en sangre materna (NIPT, Illumina, NGS)

El NIPT (del inglés, noninvasive prenatal testing) es una prueba de cribado para la detección de aneuploidías fetales en muestras de sangre materna de mujeres embarazadas (>10 semanas de gestación). Hasta hace poco, solo existían dos pruebas prenatales para la detección de las aneuploídias más frecuentes (trisomía 21 ,13 y 18): el cribado bioquímico y la realización de una prueba invasiva (amniocentesis o biopsia de vellosidades coriónicas). Ambas pruebas presentan desventajas respecto a la opción NIPT. Los cribados bioquímicos ofrecen menor precisión y menor tasa de detección, y los procedimientos invasivos conllevan un riesgo de pérdida del embarazo. El uso del NIPT en el diagnóstico prenatal permite incrementar la tasa de detección de dichas aneuploidías (que puede llegar al ser del 99,7% para la trisomía 21) y reducir el número de procedimientos invasivos de confirmación (hasta un 89%).

El sistema utilizado para la detección prenatal de aneuploidias fetales mediante la secuenciación masiva del ADN fetal libre circulante en sangre materna es VeriSeqp NIPT Solution v2 (Illumina). Este sistema es automatizado desde la preparación de la muestra a la secuenciación utilizando el secuenciador NextSeq550Dx, y permite la secuenciación simultánea de 24, 48 o 96 muestras. Los datos de secuenciación generados se analizan mediante un software de la propia casa comercial (Illumina). El riesgo de aneuploidías se valora mediante el cálculo del NCV (valor normalizado de cada cromosoma), que compara el número de lecturas de los cromosomas a valorar, en este caso los cromosomas 13, 18 y 21, respecto a unos cromosomas de referencia de la misma muestra. Un exceso en el número de lecturas indicará la presencia de una aneuploidía en el cromosoma determinado. Además se incluye el cálculo de la fracción fetal (porcentaje de ADN de origen fetal). El ADN circulante es mayoritariamente de origen materno, y, en menor proporción, de origen fetal. Sin embargo el tamaño del ADN materno es ligeramente superior al del ADN fetal, por lo que el análisis del tamaño de los fragmentos secuenciados permitirá determinar el porcentaje de ADN fetal libre presente en la sangre materna. Como se ha comentado, el NIPT presenta un alto nivel de sensibilidad (>99% para T21 y >98% para T18 y T13) y especificidad (>99%), superiores a los del cribado sérico tradicional. 

Inclusión de pruebas de segundo nivel en Cribado Neonatal mediante Espectrometría de masas en tándem (LC/MSMS)

En el Programa de Cribado Neonatal de Cataluña somos pioneros a nivel nacional en el uso de pruebas de segundo nivel (del inglés, second tier test). Las pruebas de segundo nivel son pruebas adicionales específicas que se realizan en la muestra inicial de sangre impregnada en papel de aquellos recién nacidos que hayan presentado un resultado alterado en el cribado.

Sólo en el caso de que en este estudio adicional se obtenga un resultado alterado será realmente necesario llevar a cabo acciones para identificar o descartar una enfermedad. La inclusión de esta estrategia en el Programa de Cribado Neonatal de Cataluña ha aumentado la eficiencia del Programa, incrementando el valor predictivo positivo a un 95% y reduciendo la tasa de falsos positivos a menos de un  0,001%. Esto supone una disminución del número de solicitud de segundas muestras a las familias, y del número de recién nacidos derivados a las unidades clínicas de referencia para confirmar/descartar el diagnóstico, y en consecuencia se reduce la ansiedad y el estrés generado en las familias. Somos pioneros en la inclusión de estas pruebas a nivel nacional, para 8 de las 24 enfermedades incluidas en nuestro panel. Algunos ejemplos serían, la determinación de ácido metilmalónico, ácido metilcítrico y homocisteína, para las enfermedades relacionadas con el metabolismo del propionato y de la homocisteína, y la determinación de proteína asociada a pancreatitis (PAP) para la detección de fibrosis quística.

 
Cuantificación de Círculos de Escisión del Gen del Receptor de Linfocitos T (TREC) en sangre impregnada en papel

Los TREC  (del inglés, T-cell Receptor Excision Circles) son el biomarcador empleado para el cribado neonatal de la inmunodeficiencia combinada grave (IDCG). Los TREC son moléculas de ADN circulares estables formadas por el reordenamiento del gen del receptor del linfocito T durante su diferenciación en el timo, siendo un marcador de linfocitos T recientemente formados (esta población celular está extremadamente disminuida en la mayoría de los recién nacidos con una IDCG). La cuantificación de TREC en sangre impregnada en papel (discos de 1,5 mm de diámetro) se realiza con el kit EnLite Neonatal TREC (Perkin Elmer). Esta metodología consiste en una amplificación de ácidos nucleicos mediante PCR y posterior lectura fotométrica mediante fluorescencia a tiempo resuelto y transferencias de energía de resonancia (del inglés TR-FRET).

La realización de esta prueba está indicada como prueba rápida ante la sospecha de una inmunodeficiencia primaria, especialmente en el caso de IDCG, así como para el seguimiento del tratamiento con trasplante de progenitores hematopoyéticos en estos pacientes.

Analizador automático para la determinación cuantitativa de sangre oculta en heces

La metodología empleada es la inmunoturbidimetría a partir de la aglutinación de partículas de látex unidas a anticuerpos que detectan de forma específica la hemoglobina humana. El analizador automático empleado alcanza un flujo de trabajo de 320 determinaciones/hora.

La prueba inmunológica de detección de sangre oculta en heces es la única que ha demostrado su eficacia en ensayos controlados aleatorizados (nivel de evidencia 1, grado de recomendación A). En estudios Europeos poblacionales, la reducción de la mortalidad por Cáncer Colorrectal ha sido del 15-18%, si bien se estima que esta reducción puede llegar hasta el 30%. La sensibilidad de esta prueba varía entre un 85 y un 95% y la especificidad puede alcanzar el 94%. 

Cromatografía líquida acoplada a la Espectrometría de masas en tándem

La cromatografía líquida acoplada a la espectrometría de masas en tándem (LC-MS/MS) es una potente técnica analítica que ha revolucionado el laboratorio clínico en estos últimos años. Presenta  grandes ventajas permitiendo analizar con muy poca cantidad de muestra un amplio espectro de sustancias en tiempos cortos, que a su vez se pueden identificar y cuantificar con una gran  selectividad, sensibilidad y especificidad.  La aplicación de esta tecnología nos ha permitido ampliar el cribado neonatal de Cataluña de 3 a 20 enfermedades.